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消化系统笔记(2)--[医师资格考试]

2005-09-05 11:14  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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肝硬化

  一 病因:

  a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 胆汁淤积d 循环障碍e工业毒物或药物f 代谢障碍g 营养障碍h 免疫紊乱I 原因不明

  二 发病机制:

  a 广泛肝细胞变性坏死,小叶纤维支架塌陷

  b 不规则结节状肝细胞团形成

  c 汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束,纤维间隔,假小叶

  d 肝内血循环紊乱,血管受压,门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。

  三 病理:

  a 小结节型b 大节结型c 大小结节混合型

  四 临床表现:

  (一)代偿期:

  乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、?#32454;?#38544;痛、轻微腹泻 (间歇性)

  营养状态一般,肝轻度大,质结实或偏硬,无或有轻度压痛,脾轻或中度大

  (二)失代偿期:

  1 肝功能减退表现:

  (1)全身症状:消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面黝暗无光泽

  (2)消化道症状:食欲不振、进食后?#32454;?#39281;胀不适、恶心、呕吐,对脂肪和蛋白耐受性差

  (3)出血倾向和贫血

  (4)内?#32622;?/a>紊乱:a雌激素增多表现

  b醛固酮和抗利尿激素增多

  c肾上腺皮?#20351;?#33021;减损

  2 门静脉高压症:

  (1)脾大

  (2)侧枝循环的建立

  (3)腹水

  (三)肝触诊:

  五 并发症:

  上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱

  六 实验室检查:

  1 腹水:漏出液,并发自发性腹膜炎则介于漏出与渗出之间

  2 影像学:

  七 诊断:

  1 诊断依据:

  a 病毒性肝炎、长期饮酒病史

  b 肝功能减退和门静脉高压症的临床表现

  c 肝脏?#23454;?#22362;硬有结节感

  d肝功能实验阳性

  e 肝活检?#23633;?#23567;叶形成

  2 鉴别诊断

  八 治疗:

  (一)一般治疗:

  1 休息

  2 饮食:高热量、高蛋?#23383;省?#32500;生素丰富易消化,肝功显著损害或有肝脑先?#36164;?#24212;限制或或禁食蛋?#23383;剩?#26377;腹水应少盐或无盐

  3 支持治疗

  (二)药物治疗:

  (三)腹水治疗:

  1 限制钠水摄入

  2 利尿剂:螺内酯和速尿联用,每日体重减轻不超过0.5kg

  3放腹水加输注白蛋白

  4 提高血浆胶体渗透压

  5 腹水浓缩回输

  6 腹腔-颈静脉引流

  (?#27169;?#38376;脉高压手术治疗

  (五)并发症治疗

  原发性肝癌

  一 病理:

  1 块状型:直径5cm以上,大于10cm称巨块

  2 结节型:直径不超过5cm

  3 弥漫型:

  4 小癌型:孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm

  二 临床表现:

  (1)肝区疼痛

  (2)肝大

  (3)黄疸

  (4)肝硬化征象

  (5)恶性肿瘤的全身表现:伴癌综合症(自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症)

  (6)转移灶症状

  三 并发症:

  (1)肝性脑病

  (2)上消化道出血

  (3)肝癌结节破裂出血

  (4)继发感染

  四 实验室检查:

  AFP: 排除妊娠和生殖腺胚肿瘤基础上:大于500ug/l ?#20013;?周;由?#22242;?#24230;逐渐升高不降;

  200ug/l 以?#31995;?#20013;等水平?#20013;?周

  肝性脑病

  是?#29616;?#32925;病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症,其主要临床表现是意识障碍、?#24418;?#22833;常和昏迷。

  亚临床型:?#32925;?#26126;显临床表现和生化常,仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊?#31995;?#32925;性脑病。

  一 病因:

  诱因:上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮?#22330;?#38215;静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等

  二 发病机制:

  氨中毒学说

  GABA/BZ复合体学说

  胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用

  假神经递质学说

  氨基酸代谢不平衡学说

  三 临床表现:

  1 前驱期:轻度性格改变和?#24418;?#22833;常,应答尚准确,吐词不清?#21307;?#32531;慢,可有扑翼样震颤

  2 昏迷前期:意识错乱、睡眠障碍、?#24418;?#22833;常,定向力和理解力均减退,有明显神经体征(腱反射?#33322;?#32908;张力增高、踝阵挛、BABINSKI征阳性)扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。出现不随意运动及运动失调

  3 昏睡期:昏睡和精神错乱,神经体征?#20013;?#25110;加重,仍可引出阵颤,肌张力增加,锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。

  4 昏迷期:神志完全丧失,浅昏迷直至深昏迷,脑电图明显异常

  四 诊断:

  1 ?#29616;?#32925;病和/或广泛门体侧枝循环

  2 精神紊乱、昏睡或昏迷

  3 肝性脑病的诱因

  4 明显肝功能损害或血氨增高

  五 治疗:

  (一)消除诱因:

  禁用吗啡及其衍生物、水?#19979;?#37275;、哌替啶及速效巴比妥,减量使用安定、东莨?#23633;睿?#38750;那根、扑尔敏可作镇静药代用。

  及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿和放腹水

  (二)减少肠内毒物的生成和吸收:

  1 饮食:开始数日禁食蛋?#23383;剩?#28909;量(5~6.7kj)和足量维生素,碳水化合物为主,少用脂肪

  2 灌肠和导泻

  3 抑制细菌生长

  (三)促进有毒物?#23454;?#20195;谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱

  ?#34507;?#33647;物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药

  (?#27169;?#32925;移植

  (五)对症治疗

  1 纠正水、电解质和酸碱平衡失调

  2 保护脑细胞功能

  3 保持呼吸道通畅

  4 防?#25991;?#27700;肿

  急性胰腺炎

  一 病因和发病机制:

  胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮饱?#22330;?#25163;术与创伤、内?#32622;?#19982;代谢障碍、感染、药物(噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、?#21069;罰?/P>

  二 病理:

  水肿型

  出血坏死型

  三 临床表现:

  症状:

  1 腹痛:钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,向腰背部呈带状放射,水肿型3~5天即?#33322;猓?#20986;血坏死型发展较快可引起全腹痛。

  2 恶心、呕吐及腹胀

  3 发热:中度以上,3~5天

  4 低血压或休克

  5 水电解质及酸碱平衡紊乱?#21495;?#21520;频繁出现代碱,重症?#22411;?#27700;与代酸,伴?#22270;亍?#38209;、钙

  6 其它:ARDS,ARF,心衰,心律失常,胰性脑病

  体征:

  水肿型:?#32454;?#21387;痛,与主诉腹痛程度不相符,腹胀与肠鸣音减少

  出血坏死型:急性腹膜炎体征,腹水征,GREY-TURNER, GULLEN

  四 并发症:

  1 局部?#21495;?#32959;、假性囊肿

  2 全身:消化道出血,败血症及真菌感染

  3 多器官功能衰竭

  4 慢性胰腺炎和糖尿病

  五 实验室检查:

  1 淀粉酶测定:

  血:6~12小时升高,48小时后下降,?#20013;?~5天

  尿:12~14小时升高,?#20013;?~2周

  2 空腹血糖>10mmol/l反应胰腺坏死,

  3 血钙<1.75mmol/l见于出血坏死型胰腺炎

  4 低氧血症需注意ARDS

  六 诊断:

  拟诊出血坏死型:

  a 全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征

  b 烦躁不?#30149;?#22235;肢厥冷、皮肤呈斑点状

  c 消化?#26469;?#37327;出血

  d 低氧血症

  e 肢体出现脂肪坏死

  f Grey-Turner征、Cullen征

  g 肠鸣音显著降低、肠涨气等麻痹性肠梗阻

  h腹腔诊穿有高淀粉酶活性的腹水

  I 血?#24179;?#33267;2mmol/l以下

  J 正铁血白蛋白阳性

  K 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降

  L WBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l(无糖尿病史)

  七 鉴别诊断:

  1 消化性溃疡急性穿孔

  2 胆石症和急性胆囊炎

  3急性肠梗阻

  4 心肌梗死

  八 治疗:

  内科:

  (1)监护:生命征,腹?#32771;?#26597;,WBC,淀粉酶,电解质与血气

  (2)维持水电介质平衡,保持血容量

  (3)解痉镇痛

  (4)减少胰腺外?#32622;?/P>

  (5)抗菌药物

  (6)抑制胰酶活性

  (7)腹膜?#32925;?/P>

  (8)处理多脏器功能衰竭

  胰腺癌

  一 临床表现:

  症状:

  1.腹痛:中?#32454;?#28145;部;?#20013;?#24615;进行性加剧的钝痛或钻痛,阵发性绞痛;仰卧时加剧;常有?#20013;?#33136;背部剧痛。

  2.体重减轻

  3.黄疸

  4.其它症状:食欲不振、消化不?#32908;?#24694;心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、?#20013;?#25110;间歇性低热、胰原型糖尿病

  体征:

  消瘦、?#32454;?#21387;痛、黄疸(courvoisier征)、肿块、腹水

  结核性腹膜炎

  一 病理:

  渗出型粘连型干酪型

  二 临床表现:

  1.全身症状:结核毒血症、

  2.腹痛:脐周、下腹,隐痛或钝痛,急腹症

  3.腹部触诊:腹壁柔韧感

  4.腹水

  5.腹部肿块:粘连型或干酪型多见,常位于脐周

  6.其它:腹泻常见,肝大

  并发症:肠梗阻(粘连型),肠瘘(干酪型)

  三 实验室检查:

  1.轻中度贫血,血沉增快,结素实验强阳性

  2.腹水:草黄色渗出液、淋巴细胞为主

  四 诊断:

  1.青壮年,有结核病史,伴有其它器官结核病证据

  2.发热原因不明2周以上,伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部肿块、腹部压痛和腹壁柔韧感

  3.腹腔穿刺:渗出液、淋巴为主、一般细菌培养阴性、未?#19994;?#30284;细胞

  4.钡?#22270;?#26597;发现肠粘连

  5.结素实验强阳性

  上消化道出血

  一 病因:

  1.上胃肠道疾病

  2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

  3.上胃肠道临近器官或组织的疾病

  4.全身性疾病

  二 临床表现:

  1.呕血与黑便

  2.失血性周围循环衰竭:

  头昏、心悸、乏力,突?#40644;?#31435;可产生晕厥、口渴、肢体冷?#23567;?#24515;率加快、血压偏低

  休克:烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促,血压下降(收缩压<60mmhg),心率加快(>120mmhg)

  3. 血象变化:正细胞正色素性贫血,出血后2~5小时,白细胞可升达10~20×109/l

  4.发热

  5.氮质血症:血尿素氮?#20013;?#21319;高超过3~4天者,若出血前肾功能正常且血容量已基本纠正,可提示上消化道继续出血或?#24615;?#20986;血。

  三 诊断:

  (一)诊?#31995;?#30830;立:

  1.早期识别

  2.排除消化道以外的出血因素:

  (1)呼吸道

  (2)口鼻咽喉部

  (3)进食引起的黑便

  (二)出血量的估计:

  >5~10ml 隐血试验阳性

  50~100ml 出现黑便

  胃内储积血量 250~300ml 引起呕血

  一次出血量<400ml 不引起全身症状

  >400~500ml 出现全身症状

  短期>1000ml 出现周围循环衰竭

  血容量明显不足:平卧位改为坐位时出现血压下降(下降>15~20mmhg),心

  加快 (>10次/分)

  (三)出血是否停止的判断:

  考虑继续出血:1.反复呕血,黑便次数增多,粪质稀薄,呕血变为暗红色,黑便变为暗红色,伴有肠鸣音?#33322;?/P>

  2.周围循环衰竭的表现经补液输血而?#37255;?#26126;显改善,或虽暂时好转而又恶化,经快速补液输血中心静脉亚仍有波动,?#26197;?#23450;又再下降

  3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持增高

  4.补液与尿量足?#22351;那?#20917;下,血尿素氮?#20013;?#25110;再次增高

  (?#27169;?#20986;血的病因诊断:

  1.临床与实验室检查

  2.胃?#23548;?#26597;

  3.钡?#22270;?#26597;

  四 治疗:

  1.一般急救措施:

  卧位休息,呼吸道通畅,检测生命体征

  2.积极补充血容量:

  紧?#31508;?#34880;指征:a 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快

  b 收缩压低于90mmhg(或较基础压下降25%)

  c 血红蛋白低于 7g/l或血细胞比容低于25%

  3.止血措施:


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